PROTOCOLLO GENERALE
NUMERO………………………………
DATA……………………………………
CLASSIFICAZIONE…………………..
	
Servizio Pianificazione Territoriale - Trasporti
Stradone Martiri della Libertà, 15
43123 Parma
Dirigente Servizio:
Dott. Geol. Andrea Ruffini	Responsabile procedimento amministrativo:
Dott.Urb. Nicola Fusco
Tel 0521 931738 - Fax 0521 931741
trasporti@provincia.parma.it
protocollo@postacert.provincia.parma.it
	Modello da inoltrare in carta semplice	

S.C.I.A.	ATTIVITA’ DI AUTOSCUOLA
TRASFERIMENTO SEDE
EX art. 49, comma 4-bis, della legge 122/2010		

N.B.	Le autocertificazioni contenute nel presente modulo vengono rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n° 445 (T.U. sulla documentazione amministrativa). Il sottoscritto è consapevole delle sanzioni penali e amministrative previste dall’art. 76 del T.U. in caso di dichiarazioni false, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non corrispondenti a verità. Il sottoscritto dichiara di rendere i dati sotto la propria responsabilità ed è consapevole che l’Amministrazione procederà ai controlli previsti dall’art. 71 del T.U.

DATI ANAGRAFICI DEL TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE
Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________________________
Nato/a a __________________________________ prov./stato estero ________________________________
Il ___________________________ Codice Fiscale _______________________________________________
residente in _________________________________________________ Prov. _______ C.A.P. ___________
Via __________________________________________________________________________ n° ________
in possesso della cittadinanza _______________________________________________________________
Tel. ____________________ Fax ______________ e-mail ________________________________________
In qualità di:                         Titolare    ÿ                                 Legale rappresentante    ÿ   
dell’impresa denominata ____________________________________________________________________
avente sede legale nel comune di _____________________________________________________________
CAP __________ Via _______________________________________________________________ n _____
Tel. ____________________ Fax ______________ e-mail ________________________________________
Iscritta nel registro delle imprese presso la C.C.I.A.A. di Parma col numero ____________________________
data di iscrizione _________________________ P. I.V.A. _________________________________________

COMUNICA
(ai sensi art. 19 comma 1 L. 241/90)
l’inizio dell’attività di autoscuola a seguito 
del trasferimento della sede

DA________________________(______) VIA ___________________________________________ N°______

A__________________________(_____)  VIA ___________________________________________ N°______

(Requisiti Titolare)
DICHIARA DI ESSERE IN POSSESSO DEI SEGUENTI REQUISITI
DI ESSERE IN POSSESSO del Seguente Diploma di secondo Grado ______________________________________
Rilasciato nell’anno ______________ dall’Istituto ________________________________________________________
Con sede in________________________________________________________________________________________

DI ESSERE IN POSSESSO delle seguenti ABILITAZIONI:
1) Insegnante di Teoria – Attestato n° ____________________ rilasciato in data ___________________________________
Da_________________________________________________________________________________________________
2) Istruttore di Guida – Attestato n° ______________________ rilasciato in data ___________________________________
Da_________________________________________________________________________________________________

DI aver MATURATO un’esperienza BIENNALE negli ultimi cinque anni svolgendo effettivamente le mansioni di:
1) Insegnante di Teoria presso __________________________________________________________________________
2) Istruttore di Guida presso ____________________________________________________________________________

DI ESSERE IN POSSESSO della Patente di Guida n° ___________________________di categoria _______________
Rilasciata da ___________________________________________________ in data ____________________

che la suddetta patente non è stata SOSPESA ne REVOCATA ed è quindi VALIDA

DI ESSERE IN POSSESSO della Cittadinanza Italiana o di uno Stato appartenente all’Unione Europea

DI ESSERE regolarmente residente/soggiornante in Italia con permesso di Soggiorno n° ____________________
Rilasciato da __________________________________________________ in data ______________________________

DI NON ESSERE Dipendente dello Stato, Ente Pubblico o Azienda Privata

DI NON ESSERE stato Dichiarato Delinquente abituale, professionale o per tendenza

DI NON ESSERE stato sottoposto a misure amministrative di sicurezza personale o alle misure di prevenzione previste dall’art. 120 comma 1 del Codice della Strada( sorveglianza speciale di P.S, divieto di soggiorno, obbligo di soggiorno o dimora)

DI aver riportato con sentenza definitiva condanne OSTATIVE all’esercizio dell’attività di Autoscuola relativamente alle misure sopra citate ma di aver ottenuto per esse riabilitazione con
provvedimento_______________________________________________in data___________________________

che la Capacità Finanziaria posseduta al momento dell’apertura della prima sede e risultante dalla documentazione agli atti dell’amministrazione è ancora operante

(Insegnanti di Teoria e Istruttori di Guida)
1. Sig./Sig.ra_________________________________________________ € insegnante   € Istruttore
Assunto con la seguente Posizione Giuridica:
Lavoratore Dipendente Tempo Pieno
Lavoratore Dipendente Tempo Parziale
Lavoratore Autonomo (P.Iva____________________________)
Altro (_______________________________________________)

2. Sig./Sig.ra_________________________________________________ € insegnante   € Istruttore
Assunto con la seguente Posizione Giuridica:
Lavoratore Dipendente Tempo Pieno
Lavoratore Dipendente Tempo Parziale
Lavoratore Autonomo (P.Iva____________________________)
Altro (_______________________________________________)
3. Sig./Sig.ra_________________________________________________ € insegnante   € Istruttore
Assunto con la seguente Posizione Giuridica:
Lavoratore Dipendente Tempo Pieno
Lavoratore Dipendente Tempo Parziale
Lavoratore Autonomo (P.Iva____________________________)
Altro (_______________________________________________)
4. Sig./Sig.ra_________________________________________________ € insegnante   € Istruttore
Assunto con la seguente Posizione Giuridica:
Lavoratore Dipendente Tempo Pieno
Lavoratore Dipendente Tempo Parziale
Lavoratore Autonomo (P.Iva____________________________)
Altro (_______________________________________________)

Allega per ogni Insegnante e per ogni Istruttore:
Accettazione Incarico (Mod B)
Copia Certificato Idoneità Professionale
Copia Comunicazione Obbligatoria Assunzione

DATI RELATIVI ALLE ATTREZZATURE EX ART. 6 D.M. 317/95
€ Che l’autoscuola è dotata dei seguenti veicoli per l’esercitazione di Guida:
FABBRICA E TIPO	TARGA	TITOLO DI DISPONIBILITA’
(proprietà, leasing, altro)		

			

			

Allega copia della carta di Circolazione, del Certificato di Proprietà e Assicurazione con clausola “Scuola Guida”.
Nel caso l’autoscuola aderisse ad un Consorzio, specificare:
Consorzio Denominato ________________________________________________________
Con sede in ________________________________________________Via _____________________________ n. ______
Allega Lettera Iscrizione Consorzio e Copia Atto Costitutivo del Consorzio dal quale si evince la partecipazione dell’autoscuola.
DATI RELATIVI ALLE ATTREZZATURE EX ARTT. 4 e 5 D.M. 317/95
Che l’Autoscuola è dotata dell’attrezzatura Didattica di cui ali articoli 4 e 5 del D.M. 317/98
Allega il Modulo Elenco Attrezzature Didattiche ( Mod. D)

DATI RELATIVI AI LOCALI
Che i Locali sono di PROPRIETA’
Di __________________________________________ C.F. ________________________________________________
con atto trascritto presso la Conservatoria di _____________________________________________________________
in data ___________________________ al n° ___________________________________________________________
Che i Locali sono in LOCAZIONE
Con contratto tra ___________________________________________ C.F. ___________________________________
e ________________________________________________________C.F.___________________________________
sottoscritto in data __________________________  e registrato presso l’Agenzia delle entrate di ___________________
al numero _____________ serie ____________________________ con validità fino al ___________________________
Che i Locali sono in COMODATO/ALTRO DIRITTO REALE (specificare _______________________________________)
Con atto tra _____________________________________________ C.F. _____________________________________
e ______________________________________________________C.F._____________________________________
sottoscritto in data ______________________e registrato/trascritto presso_____________________________________
al numero ______________________________ serie _____________________________________________________
Che i Locali rispettano i criteri di cui all’art. 3 del D.M. 317/95
(aula di almeno 25 mq di superficie dotata di idoneo arredamento e separata dagli uffici o da altri locali di ricevimento del pubblico, ufficio di segreteria di almeno 10 mq di superficie antistante l’aula oppure laterale alla stessa con ingresso autonomo, servizi igienici composti da bagno ed antibagno illuminati e aerati, altezza minima dei locali prevista dal regolamento edilizio del Comune)

Allegare Planimetria (Pianta e Sezione in scala 1:100 quotata, corredata dai relativi conteggi della superficie netta, timbrata e firmata da un professionista abilitato)

di essere in possesso dell’autorizzazione sanitaria prot. n° _____________________ del ____________________
rilasciata dal Comune di ____________________________________;
oppure nel caso in cui il Regolamento comunale non preveda il rilascio di Autorizzazione Sanitaria

di essere in possesso del parere igienico sanitario prot. n° _____________________ del ____________________
rilasciata dalla A.S.L. di ___________________________________________________

Oppure:

Dichiarazione Conformità Locali sottoscritta da un Tecnico Abilitato (Mod C)
Che l’Impresa ha assolto tutti gli adempimenti e gli obblighi in materia di IGIENE e SICUREZZA sul Lavoro;

N.B.	LE ISTANZE CHE RISULTASSERO INCOMPLETE IN TUTTE LE AUTOCERTIFICAZIONI SOPRA ELENCATE NON VERRANNO ACCOLTE

	Luogo e data	Firma**

	____________________________	                                                         _____________________________

**La sottoscrizione di istanze e dichiarazioni sostitutive allegate non è soggetta ad autenticazione. La consegna dell’istanza può anche avvenire brevi manu dall’interessato o da terzi delegati, ovvero spedita per mezzo del sistema postale già sottoscritta e deve essere accompagnata dalla fotocopia (fronte-retro) leggibile di un documento d’identità in corso di validità del sottoscrittore.

SPAZIO DISPONIBILE PER EVENTUALIE DELEGA A PRIVATI
Il sottoscritto ________________________________________ delega a presentare la domanda in sua vece
Il/La Sig./Sig.ra __________________________________ nato/a a _____________________________________________ il _______________
Informa il delegato che è tenuto a produrre all’ufficio ricevente una fotocopia del proprio documento di identità per i controlli previsti dalla legge.
Data _______________________________  Firma ___________________________

INDICARE GLI ESTREMI DELL’EVENTUALE DELEGATO CHE PRESENTA LA PRATICA
Cognome e Nome ________________________________________________________________________________
Estremi di un documento di riconoscimento ___________________________________________________________

PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO (non scrivere nello spazio sottostante)
Il sottoscritto____________________________________________________________________________________
In qualità di dipendente attesta che:
􀀀 la firma in calce alla domanda è stata apposta in sua presenza in data __________________________________
Il sottoscrittore è stato identificato a mezzo esibizione di _______________________________________________
Rilasciata da ________________________________________________ in data _____________________________
􀀀 la domanda e le eventuali dichiarazioni allegate sono pervenute per mezzo del sistema postale o a mani dell’interessato o di terzi già sottoscritte e corredate della copia fotostatica del documento di identità del sottoscrittore

	FIRMA DEL DIPENDENTE ADDETTO
	
	_______________________________

INFORMATIVA IN BASE AL RGDPR 2016/679  UE

Regolamento (UE) n.2016/679 del Parlamento Europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati e che abroga la direttiva 95/46/CE(regolamento generale sulla protezione dei dati)

I dati personali contenuti nella presente domanda sono raccolti e conservati presso gli archivi cartacei e informatizzati della Provincia di Parma – Ufficio Trasporti viale Martiri della Libertà n. 15 – 43123 Parma, Il conferimento dei dati è obbligatorio ed è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali previste dalla Legge. Titolare del trattamento dei dati è la Provincia di Parma, cui l'interessato può sempre rivolgersi per esercitare i diritti previsti di cui al RGDPR 2016/679 UE. 

RIEPILOGO DELLA DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE
 •	Fotocopia del documento d’identità in corso di validità;
 •	Dichiarazione requisiti personali e morali - (Mod. A);
 •	Certificato di idoneità insegnante e istruttore;
 •	Dichiarazione di accettazione di incarico di insegnante/istruttore (Dipendenti) – (Mod. B);
 •	Copia del contratto di locazione o atto di proprietà dei locali;
 •	Planimetria dei locali in scala 1:100;
 •	Conformità dei locali sottoscritta da Tecnico abilitato – (Mod. C);
 •	Copia dell’autorizzazione sanitaria oppure parere igienico-sanitario;
 •	Copia della carta di circolazione dei veicoli;
 •	Copia del documento di proprietà dei veicoli;
 •	Copia della polizza di assicurazione dei veicoli;
 •	Iscrizione al Consorzio ed atto costitutivo del Consorzio;
 •	Elenco delle attrezzature didattiche – (Mod. D)

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NOTE RISERVATE ALL’UFFICIO
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